醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底清零？多地辟謠

　　近日，“藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”“醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到12月底就不報銷了”等幾則關(guān)于醫(yī)保的謠言在網(wǎng)上傳播。對此，多地醫(yī)療保障局發(fā)布辟謠聲明。

　　內(nèi)蒙古

　　近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)一些地區(qū)“門診5000元醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底要清零”“明年沒有門診統(tǒng)籌這個政策了”等消息在網(wǎng)上傳播，引起關(guān)注。這一消息是否屬實？記者對此進行了求證。

　　“‘政策取消’純屬謠言，‘年底清零’是對醫(yī)保政策的誤解誤讀！”內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局稱，錫林郭勒盟于2022年10月1日起實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，制度規(guī)定：門診統(tǒng)籌待遇標準是在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用按政策結(jié)算。2024年，參保職工的門診費用重新累計，達到起付標準后按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。因此，并不存在“報銷額度清零”和“政策取消”的說法。

　　據(jù)介紹，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋參加職工基本醫(yī)療保險的所有人員，即在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員都可以享受錫林郭勒盟職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目的普通門診費用，超過起付標準的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年年度。

　　此前，一則關(guān)于“呼和浩特市醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到11月20日左右”的傳言也在網(wǎng)上傳播。記者從呼和浩特市醫(yī)療保障局了解到，根據(jù)2022年6月30日呼和浩特市人民政府辦公室印發(fā)，2022年10月1日起施行的《呼和浩特市建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》相關(guān)規(guī)定，門診統(tǒng)籌待遇標準是在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用按政策結(jié)算。

　　呼和浩特市醫(yī)療保障局相關(guān)負責(zé)人表示，根據(jù)規(guī)定，2023年呼和浩特市醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇享受期為1月1日到12月31日。

　　相關(guān)部門提醒，及時關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局官方微信公眾號或官方網(wǎng)站，第一時間知曉醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整權(quán)威信息，提高自己的信息識別能力，不被未經(jīng)證實的消息所迷惑，做到不信謠、不傳謠、不造謠！

　　湖南

　　“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”

　　“要抓緊時間用，不然白白浪費了”

　　最近，大家在部分微信群、微信朋友圈看到的這類醫(yī)保話題，也對醫(yī)保統(tǒng)籌額度是否會清零產(chǎn)生了疑問。12月19日，記者從湖南省醫(yī)保局了解到，這類的說法是對醫(yī)保政策的誤解。

　　湖南省醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，醫(yī)保年度報銷額度，就是在一個自然年度內(nèi)，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額。在新的自然年度，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度報銷額度根據(jù)新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。換句話說，2023年結(jié)束進入2024年后，參保人的門診統(tǒng)籌年度報銷額度將根據(jù)2024年新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新，進入新的自然年度進行計算。因此，并不存在報銷額度“清零”、“浪費”、“用不完還有錢退”說法。

　　準確地講，門診報銷限額只是一個參保年度內(nèi)參保人門診就醫(yī)可報銷的最高支付標準，而不是每個人都要報到最高限額。這和醫(yī)保的住院報銷限額是一個道理，如參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險最高支付限額65萬元，并不是每個參保職工每年住院都要報65萬元，而是生病住院治療時在一個參保年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險累計最高報銷65萬元。門診報銷最高限額也是同樣的道理。

　　同時，使用門診統(tǒng)籌看病購藥需有醫(yī)生處方，方可享受門診統(tǒng)籌待遇；所購藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品才可以醫(yī)保報銷；定點醫(yī)藥機構(gòu)開展門診報銷不得減免患者自負費用；定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格校驗參保人身份信息。通俗地講：參保患者確因疾病到定點醫(yī)藥機構(gòu)看門診，才能使用門診統(tǒng)籌額度，且個人需自付一定比例。醫(yī)保部門將對使用門診統(tǒng)籌基金實行全方位監(jiān)管，防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是一項利好政策，但參保人也不必抱著“不用白不用”的想法盲目使用。該項報銷必須符合門診統(tǒng)籌政策，且個人需自付一定比例，不允許在沒有確診疾病的情況下報銷，各定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人應(yīng)共同遵守職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定。參保人應(yīng)根據(jù)實際情況，理性使用！

　　湖南省醫(yī)保局提醒，醫(yī)保基金是全體參保人共同使用的“看病錢”“救命錢”！千萬不要為了“薅羊毛”，違規(guī)使用醫(yī)保基金！

　　江西

　　近日，有抖音賬號傳言“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”。經(jīng)核實，該傳言為網(wǎng)絡(luò)虛假謠言。據(jù)初步調(diào)查，近期一些定點零售藥店受利益驅(qū)動，曲解醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，錯誤宣傳“門診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”，甚至通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開具處方套取門診統(tǒng)籌基金，給門診統(tǒng)籌政策實施和醫(yī)保基金安全造成重大安全隱患。目前，屬地醫(yī)療保障部門已對相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點零售藥店進行核查，發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問題，正在按程序依法依規(guī)嚴肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點零售藥店也正在按要求進行整改。

　　根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），2023年1月1日起，江西省啟動實施職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制，明確職工門診統(tǒng)籌待遇標準，即在一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用按政策納入統(tǒng)籌基金報銷。今年7月，江西省對該政策進行了優(yōu)化調(diào)整：一個自然年度內(nèi)，職工普通門診統(tǒng)籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門診統(tǒng)籌的支付比例提高5個百分點，即在職人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點零售藥店的支付比例按照一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例執(zhí)行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑江西省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購藥并享受門診統(tǒng)籌報銷待遇；對需要通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開處方并在定點零售藥店購藥的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按處方管理辦法規(guī)定，對患者進行合理診療，先診療后開處方；藥店藥師應(yīng)按規(guī)定審核處方，審核無誤后才能售藥，嚴禁先售藥后補方套取門診統(tǒng)籌基金的行為。目前，該政策仍在執(zhí)行中，未作調(diào)整。

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在此特別聲明，全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要嚴格遵守國家法律法規(guī)，嚴禁收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證，嚴禁引導(dǎo)、誘使參保人集中刷卡購藥，嚴禁將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，嚴禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。凡通過數(shù)據(jù)分析、群眾舉報、現(xiàn)場檢查等發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不合理增長，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，醫(yī)保部門將先行暫停其醫(yī)保服務(wù)，暫停醫(yī)保費用結(jié)算，并立即與公安、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合檢查，一經(jīng)查實將嚴肅處理，情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)處理。

　　門診統(tǒng)籌報銷應(yīng)符合門診統(tǒng)籌政策，且個人需自付一定比例。我們也特別提醒廣大參保人不信謠不傳謠，根據(jù)實際情況理性就醫(yī)購藥，不得利用醫(yī)療保障憑證購買生活用品、保健品，不得將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品，不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫(yī)療保障憑證，不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實物或者獲得其他非法利益等，以上行為一經(jīng)查實將追回違法所得，情節(jié)嚴重的將移交司法機關(guān)處理。

　　（綜合：經(jīng)濟日報、瀟湘晨報、江西醫(yī)療保障微信公號）