單許昌：由“租值耗散論”理解“看病難”

　　“看病難”和“看病貴”，已成我們社會的公共話題?；颊咧肛?zé)醫(yī)生開“天價處方”、不收紅包就不好好服務(wù)；醫(yī)生稱自己有完成考核指標等壓力；醫(yī)院也有壓力，其收支是兩種經(jīng)濟模式，收入由管理部門定價，而購買醫(yī)療器材等支出則實行市場定價；管理部門要考慮到醫(yī)院的公益性，不得不對醫(yī)療市場進行管制；患者也被認為有責(zé)任，因為有些患者總是迷信高價藥、名聲大的醫(yī)生和醫(yī)院，從而造成很多大醫(yī)院人滿為患。

　　這樣，醫(yī)生、患者、醫(yī)院及管理部門各有苦衷，每個參與者似乎都有責(zé)任，但最終卻很難找到責(zé)任主體。那么，是什么樣的制度安排導(dǎo)致了“看病難”和“看病貴”？

　　制度經(jīng)濟學(xué)有一個“租值耗散理論”可以解釋“看病難”和“看病貴”的基本邏輯。美國經(jīng)濟學(xué)家約拉姆·巴澤爾認為，由于精確界定一項資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)耗費成本非常巨大，那么，就會有一部分財富溢出而進入公共領(lǐng)域。對于這部分財富，市場各參與主體會以各種方式去努力攫取，競爭性地攫取這部分財富需要耗費成本(比如排隊等候的時間成本)，就會發(fā)生租值耗散。

　　在現(xiàn)實生活中，租值耗散只是一個大致概念，租值不可能完全耗散掉，還有一部分租值被市場參與主體分割。

　　我國診療市場定價機制不是根據(jù)市場定價，而是受到行政管制。從本質(zhì)上講，醫(yī)生提供的診療服務(wù)也是一種商品和勞務(wù)，其服務(wù)定價應(yīng)遵循市場規(guī)律。然而，我國醫(yī)療服務(wù)主要由政府壟斷提供，醫(yī)生的診療服務(wù)定價受行政部門管制，是一種非市場競爭化定價。因此，從激勵機制上來看，很難從價格上區(qū)分醫(yī)生服務(wù)好壞。當(dāng)前，醫(yī)生的收入一般包括財政補助以及醫(yī)院的診療收入和藥品收入三部分。由于名義工資比較低，很多醫(yī)生更看重獎金，但是獎金往往來自于市場化的“藥價”的激勵，而非診療服務(wù)的激勵，因此患者在接受診療服務(wù)同時還要接受搭售的藥。

　　患者到醫(yī)院就診通常要付出兩部分成本：貨幣和時間。時間成本主要是排隊等候的成本，只要患者獲取診療服務(wù)的邊際效用大于其邊際成本，理性的患者就會繼續(xù)排隊。在排隊配給中，花費在排隊的資源并沒有被其他人得到，這部分租值實際上純粹耗散掉了，對整個社會來說是一種凈損失。非價格機制下的排隊原則增加了患者就診時間，于是就出現(xiàn)了醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。

　　當(dāng)然，診療市場的參與雙方也會通過調(diào)整，使得這種純粹耗散降低到最低。醫(yī)生就有動力，采用開大處方和收紅包等隱性價格機制，來分割那些未消耗的租值。

　　首先，開“大處方”的實質(zhì)是醫(yī)生把受價格管制的診療服務(wù)和未受價格管制的藥品進行捆綁銷售，也就是說，醫(yī)生通過開大處方的辦法來規(guī)避診療服務(wù)的價格管制。由于醫(yī)院一般規(guī)定醫(yī)生的獎金和門診量相關(guān)，醫(yī)生就有動力去開大處方，分割較多的租值，患者往往不得不接受這種銷售模式，所以患者就感到“看病貴”。

　　其次，對診療服務(wù)的非市場化管制，醫(yī)生還可以通過降低服務(wù)質(zhì)量來分割租值。其基本邏輯是醫(yī)生可以通過降低單個患者的服務(wù)時間，增加休閑時間來分割租值。在這種情況下，一方面，患者送紅包的目的是激勵醫(yī)生增加服務(wù)質(zhì)量；另一方面，排隊現(xiàn)象背后存在著時間成本，對于那些時間成本昂貴的患者來說，他們往往愿意支付紅包以達到降低排隊成本的目的。

　　因此，在當(dāng)前的制度安排下，醫(yī)生診療服務(wù)定價較低，導(dǎo)致了一些醫(yī)生的流失，并且醫(yī)生每年數(shù)量增加有限，醫(yī)療服務(wù)供給增長受到限制，從而導(dǎo)致了“看病難”；“以藥養(yǎng)醫(yī)”的開大處方激勵機制，和患者期望用紅包來激勵醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致了看病貴。

　　當(dāng)然，我們不能僅僅從租值耗散角度分析“看病難”和“看病貴”現(xiàn)象，特別是對待排隊等候成本，要客觀地看待，在現(xiàn)行體制下，排隊同樣是比較公正有效地解決醫(yī)療資源稀缺的辦法。

　　自2009年開啟，“醫(yī)藥分家”的新醫(yī)改取得了一定進展。全國政協(xié)委員趙平在兩會期間稱：“國外確實是醫(yī)藥分家，有助于遏制過度用藥，但是，國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的收入沒有財政保障，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資90%靠自籌?！痹谶@種局面下，如果要保障醫(yī)院正常運行，要么加大財政支持力度，要么使診療服務(wù)市場化。這可從現(xiàn)實層面遏制醫(yī)生過度用藥和收紅包現(xiàn)象，也有利于降低“看病難”和“看病貴”的程度。