泉州市職工醫(yī)保普通門診政策大調(diào)整 報(bào)銷比例提高

　　閩南網(wǎng)8月20日訊（福建日?qǐng)?bào)新媒體·閩南網(wǎng)記者 王惠敏 通訊員 肖劍欽）8月20日，福建日?qǐng)?bào)新媒體·閩南網(wǎng)（m.zlytsxxsbc.cn）記者從泉州市醫(yī)療保障管理局獲悉，近日，該局印發(fā)相關(guān)通知，對(duì)泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇政策進(jìn)行調(diào)整，在原職工醫(yī)保普通門診政策的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大力度提高待遇水平。調(diào)整后的新政策從2018年9月1日起開(kāi)始實(shí)行。

起付線從3000元降到1000元，報(bào)銷比例也提高

　　記者了解到，泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷起付線從原來(lái)的3000元調(diào)整為1000元，報(bào)銷比例有所提高。其中，在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由原來(lái)的70%調(diào)整為75%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由原來(lái)的55%調(diào)整為65%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由原來(lái)45%調(diào)整為55%。

調(diào)整前后對(duì)比

　　職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障對(duì)象為參加泉州市職工醫(yī)保的在職和退休人員。值得注意的是，2018年1月1日至8月31日的參保職工普通門診費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，已達(dá)到或超過(guò)起付線（1000元）的，9月1日后發(fā)生的普通門診費(fèi)用開(kāi)始計(jì)入報(bào)銷；9月1日前的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不適用本通知規(guī)定，不予以補(bǔ)報(bào)銷，未達(dá)到起付線（1000元）的予以累計(jì)納入普通門診范圍內(nèi)的費(fèi)用計(jì)算。

　　值得一提的是，以下情況，不予支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用；使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；參保職工在患病住院期間（含家庭病床）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；外傷導(dǎo)致的門診醫(yī)療費(fèi)用；屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；屬于體檢的醫(yī)療費(fèi)用；在非門診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他項(xiàng)目。

年度最高支付限額為23000元

　　根據(jù)通知，結(jié)算年度內(nèi)（即每年1月1日至12月31日）最高支付限額為23000元，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　起付線為1000元（含1000元，年度累加計(jì)算），由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)由個(gè)人現(xiàn)金支付。

1000元以上的，按以下比例支付：

　　在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付55%；

　　在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付65%；

　　在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付75%。其中，參保職工到定點(diǎn)的基層公立社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時(shí)，使用500元以下（含500元）國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用免起付線，直接由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

　　另外，參保職工在急救車內(nèi)搶救的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入門診費(fèi)用結(jié)算，其中符合危重病搶救特殊病種申請(qǐng)條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)參保職工申請(qǐng)。在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保職工發(fā)生普通門診報(bào)銷的金額計(jì)入個(gè)人職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　中斷期超3個(gè)月，斷繳期間不能享受

　　參保職工連續(xù)參保時(shí)間（含視同繳費(fèi)年限）滿12個(gè)月及以上的，享受上述普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇；連續(xù)參保時(shí)間（含視同繳費(fèi)年限）不滿12個(gè)月的，其普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇為上述待遇的50%。

　　對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中斷，中斷時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費(fèi)期間可繼續(xù)享受上述普通門診統(tǒng)籌待遇。中斷期時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，中斷繳費(fèi)期間不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇；如補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后的12個(gè)月內(nèi)，享受50%的普通門診統(tǒng)籌待遇；如不補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，恢復(fù)醫(yī)保關(guān)系后的24個(gè)月內(nèi)，享受50%的普通門診統(tǒng)籌待遇。

待遇支付實(shí)行廈漳泉同城化政策

　　在就醫(yī)管理上，參保職工發(fā)生的應(yīng)由普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全年次均費(fèi)用控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理治療、合理用藥，其中三級(jí)醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用控制在250元以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在150元以內(nèi)，一級(jí)醫(yī)院控制在100元以內(nèi)。普通門診急性病一次處方限3日量，慢性病一般單次處方限7日量，特殊情況可開(kāi)具2個(gè)月處方量（需注明原因）。

　　常駐外地工作或退休異地安置的參保職工，本人應(yīng)當(dāng)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，選擇工作或安置地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的普通門診定點(diǎn)單位（門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）。

　　異地工作或異地安置參保人員應(yīng)在指定的工作或安置地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，定點(diǎn)為省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療費(fèi)用直接在指定醫(yī)院刷卡結(jié)算；定點(diǎn)在福建省外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用一般于年底回所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，最遲不得超過(guò)次年11月30日，待全國(guó)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)完善后，視情況逐步開(kāi)通異地門診統(tǒng)籌刷卡功能。

　　另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診待遇支付實(shí)行廈漳泉同城化政策。