泉州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定全文解讀

　　為貫徹落實《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《福建省人民政府關于推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》（閩政〔2007〕29號）精神，保障泉州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進一步完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，制定本暫行規(guī)定。

一、基本原則

　　（一）低水平起步原則。根據(jù)我市經濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資和保障水平。

　　（二）基本保障原則。主要保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診特殊病種醫(yī)療需求，并逐步提高保障水平。

　　（三）自愿原則。本市城鎮(zhèn)非從業(yè)居民均可在戶口所在地（學生按學校所屬地）自愿參保。

　　（四）“參保人員繳費為主、各級政府適當補助”原則。同時，對特困群體給予重點補助。

　　（五）“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則。

　　（六）“城區(qū)統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策、分級管理、總量平衡、適當調劑”的原則。

二、參保范圍和對象

　　（七）本行政轄區(qū)內，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，符合以下情形之一的，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（泉州新農村醫(yī)療保險范圍）：

　　1．本市城鎮(zhèn)居民戶籍18周歲（包括18周歲）以上的非從業(yè)人員（以下簡稱“成年人”）；

　　2．本市城鎮(zhèn)居民戶籍的中、小學（包括職業(yè)高中、中專、技校）在校生以及18周歲以下非在校的少年兒童（以下簡稱“未成年人”）。

　　（八）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

三、資金籌集

　　（九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資金來源：

　　1．參保人員繳費；

　　2．各級財政補助；

　　3．基金的利息收入；

　　4．法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

　　（十）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準及財政補助：

　　1．成年人籌資標準為每人每年300元，其中政府補助150元，參保人員繳納150元。

　　2．未成年人籌資標準為每人每年80元，其中政府補助40元，參保人員繳納40元。

　　3．重度殘疾人、低保人員由政府全額補助；對低收入家庭中60周歲（含60周歲）以上的老年人，政府每人每年補助250元，參保人員繳納50元；對低收入家庭中的未成年人，政府每人每年補助60元，參保人員繳納20元。

　　（十一）鼓勵有條件的用人單位對職工的直系親屬參保給予適當補助。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶有節(jié)余的，經申請，可從個人賬戶劃轉資金為其直系親屬參加居民醫(yī)保繳費。

　　（十二）政府補助部分除中央和省級補助外，分別由市、縣（市、區(qū)）兩級按一定比例分擔，具體分擔比例為：

　　1．鯉城區(qū)和豐澤區(qū)：市、區(qū)分別按40%和60%比例分擔；

　　2．洛江區(qū)、泉港區(qū)、安溪縣、永春縣和德化縣：市、縣（區(qū)）分別按35%和65%比例分擔；

　　3．南安市和惠安縣：市、縣（市）分別按25%和75%比例分擔；

　　4．石獅市和晉江市：市本級按10%比例分擔，石獅市、晉江市按90%比例分擔。

四、參保辦理和繳費

　　（十三）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照以下程序辦理：

　　1．成年人及18周歲以下非在校少年兒童，以家庭為單位在戶籍所在地社區(qū)登記并繳納醫(yī)療保險費；在校學生向所在學校登記并繳納醫(yī)療保險費。

　　2．以街道（鎮(zhèn)）、學校為單位統(tǒng)一向轄區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理上述人員的參保登記和繳納醫(yī)療保險費。
對街道（鎮(zhèn)）、學校統(tǒng)一辦理的，按參保人數(shù)每人每年2元的標準補助工作經費，補助費用由轄區(qū)縣（市、區(qū)）政府承擔。

　　（十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為每年的1月1日至12月31日。居民新參保或續(xù)保的申報繳費期為每年的 10 月 10日至 12 月10日，每年受理1次。城鎮(zhèn)居民按規(guī)定辦理參保或續(xù)保登記手續(xù)并繳納醫(yī)療保險費的，從申報繳費的次年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　2008年城鎮(zhèn)居民參保從4月份開始申報繳費，7月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。2008年的籌資標準、政府補助比例、個人繳納部分及統(tǒng)籌基金的最高支付限額均按全年的50%計算。

　　（十五）參保人員未在規(guī)定的繳費期內繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，就不再享受居民醫(yī)療保險待遇。參保人員重新參加居民醫(yī)療保險的，應在規(guī)定的繳費時間內辦理參保登記和繳納醫(yī)療保險費，并從次年的1月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。

五、醫(yī)保待遇及基金支付

　　（十六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等暫參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。若國家或省出臺新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。未成年人就醫(yī)方面，增加兒童專科定點醫(yī)療機構，并另行增補兒科常用藥品和診療項目。

　　（十七）參保人員符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用和門診特殊病種費用每次達到起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要分擔一定比例（新農合報銷比例）。

居民醫(yī)療保險住院和門診特殊病種的起付標準具體如下：

　　成年人門診特殊病種、治療項目及管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。未成年人門診特殊病種、治療項目按照省勞動保障廳《關于確定福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險未成年人門診特殊病種種類及用藥和治療項目可支付范圍的通知》（閩勞社文〔2008〕13號）執(zhí)行。

　　（十八）參保人員年度內多次住院，第二次住院的起付標準為第一次起付標準的50%，從第三次起不再設立起付標準。屬于規(guī)定范圍內門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用視同住院費用，年度內起付標準次數(shù)與住院次數(shù)合并計算。2個以上門診特殊病種按一個起付標準計算。

　　（十九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度內最高支付限額為5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用可通過建立補充醫(yī)療保險予以解決。補充醫(yī)療保險辦法待省出臺有關政策后實施。

　　（二十）參保人員住院、門診特殊病種的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付部分按如下標準計算：

　　其中高血壓、糖尿病特殊門診醫(yī)療費用年度內統(tǒng)籌基金最高支付限額均為2000元。

　　重度殘疾人、低保對象和低收入家庭60周歲（含60周歲）以上老年人等參保人員，其自付部分的醫(yī)療費用，個人負擔確有困難的，可通過社會醫(yī)療救助、社會慈善捐助等方式幫助解決。

　　（二十一）對以下幾種情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費用：

　　1．在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費用；

　　2．在非定點醫(yī)療機構就診的醫(yī)療費用（危重病搶救的除外）；

　　3．因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故由他方承擔責任的醫(yī)療費用；

　　4．因本人酗酒、自殺自殘（精神病人除外）、打架斗毆、吸毒及其他違法亂紀行為造成傷害的醫(yī)療費用；

　　5．因美容、矯形等進行治療的費用；

　　6．已由其他險種（個人參加的商業(yè)保險除外）、第三方責任人等支付的費用；

　　7．其他依法或依有關規(guī)定不應予以支付的醫(yī)療費用。

　　本地區(qū)發(fā)生嚴重自然災害或疾病暴發(fā)流行等意外風險時所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府撥付專款解決。

六、醫(yī)療服務管理

　　（二十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理，定點醫(yī)療機構和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構一致。參保人員住院或治療門診特殊病種，應持本人的醫(yī)療保險卡在所屬地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。因病情需要轉院、轉診的，必須辦理轉院手續(xù)。轉外就醫(yī)管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　（二十三）醫(yī)療保險卡是參保人員看病就醫(yī)和費用結算的專用憑證，由參保人員保管使用，不得轉借他人就醫(yī)。參保人員首次領取的醫(yī)療保險卡制作費用由轄區(qū)縣（市、區(qū)）政府承擔。以后若因遺失、損壞等需補辦的，制卡費用由個人支付。

七、組織管理

　　（二十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作由市醫(yī)療保險制度改革領導小組負責組織協(xié)調。各級政府要加強領導，精心組織，確保順利實施。各有關部門要密切配合，各司其職，全力推進各項配套改革。

　　（二十五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作由勞動保障部門主管，具體業(yè)務由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經辦機構負責。各級政府應進一步加強醫(yī)保經辦機構建設，根據(jù)發(fā)展需要配置工作人員，提供經費保障。

　　（二十六）各社區(qū)負責城鎮(zhèn)居民的參保登記、繳費、申報、信息變更工作，街道（鎮(zhèn)）負責復核、匯總，并向轄區(qū)醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一申報。各級政府要加強街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障平臺建設，設置服務窗口，提升其服務能力，同步做好政策咨詢及宣傳發(fā)動工作。

　　（二十七）各級醫(yī)療保險經辦機構要做好城鎮(zhèn)居民參保的資料審定、信息錄入、基金管理等相關工作。要加強醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設，充分利用現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息管理資源，進一步開發(fā)和完善信息管理系統(tǒng)的服務功能，提高醫(yī)療保險管理服務水平。

八、基金管理和監(jiān)督

　　（二十八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，不得擠占挪用。

　　（二十九）各級醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、管理和支付，并建立健全預決算制度、財務會計制度和內部控制制度。

　　（三十）勞動保障部門和財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，審計部門負責定期對基金收支和管理情況進行審計。各級社會保險基金監(jiān)督委員會也要加強對基金的監(jiān)督。

　　（三十一）醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體結算辦法參照《泉州市人民政府關于印發(fā)泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算試行辦法的通知》（泉政〔2000〕文279號）規(guī)定執(zhí)行，其中一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度結算一次。

　　（三十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金及利息收入按有關規(guī)定免征各種稅費，基金利息收入并入統(tǒng)籌基金。參保人員繳費以及用人單位對職工的直系親屬繳費給予補助的稅收鼓勵政策，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

九、附則

　　（三十三）市勞動和社會保障局會同市財政局，可根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付能力，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括籌資標準、起付標準、最高支付限額、報銷比例等提出調整意見，報市政府批準后實施。

　　（三十四）本暫行規(guī)定由泉州市勞動和社會保障局負責解釋。

　　（三十五）本暫行規(guī)定自發(fā)文之日起實施。