國(guó)家醫(yī)保局：去年共追回醫(yī)保基金342億元，抓獲10357人

　　國(guó)家醫(yī)保局16日發(fā)布《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《快報(bào)》），《快報(bào)》顯示，截至2025年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133068.14萬(wàn)人，同比增加406萬(wàn)人，參保率鞏固在95%，醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)。

　　截至2025年底，職工醫(yī)保參保38856.07萬(wàn)人，居民醫(yī)保參保94212.08萬(wàn)人，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。

　　2025年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入35873.11億元，總支出30009.38億元。

　　2025年享受門(mén)診待遇72.15億人次，同比增長(zhǎng)25.51%。享受住院待遇2.78億人次，同比減少3.40%。

　　農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)24629.3萬(wàn)人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1933.9億元。

　　2025年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)30854.44萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)188.13萬(wàn)人。

　　2025年，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算1582.30萬(wàn)人次，基金支付1620.05億元，結(jié)算人次同比增長(zhǎng)10.38%，基金支付同比增長(zhǎng)2.10%；全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算2.92億人次，基金支付455.01億元，結(jié)算人次同比增長(zhǎng)30.17%，基金支付同比增長(zhǎng)26.21%。

　　2025年生育保險(xiǎn)參保同比增加666.23萬(wàn)人

　　《快報(bào)》顯示，截至2025年底，生育保險(xiǎn)參保25965.74萬(wàn)人，同比增加666.23萬(wàn)人。

　　2025年，生育保險(xiǎn)基金待遇支出1359.65億元。享受生育待遇3534.49萬(wàn)人次，享受產(chǎn)前檢查2426.65萬(wàn)人次，住院分娩387.13萬(wàn)人次，享受津貼480.64萬(wàn)人次。全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)生育津貼直發(fā)個(gè)人。

　　2025年1月1日起，全國(guó)各省份均已將適宜的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，如取卵術(shù)、胚胎培養(yǎng)、取精術(shù)、人工授精等。30個(gè)省份將分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。2025年，全國(guó)累計(jì)323.97萬(wàn)人次接受輔助生殖醫(yī)保項(xiàng)目治療，惠及160.18萬(wàn)人。

　　2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄新增114種

　　《快報(bào)》顯示，2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄新增114種藥品。自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)8年開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，累計(jì)949種藥品新增納入目錄。2025年，協(xié)議期內(nèi)406種談判藥報(bào)銷(xiāo)超過(guò)2.4億人次。

　　2025年，開(kāi)展第11批國(guó)家組織藥品集采，覆蓋55種藥品；開(kāi)展第6批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋藥物涂層球囊、泌尿介入2大類(lèi)12種醫(yī)用耗材。

　　2025年，全國(guó)通過(guò)省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額9698億元。4390家企業(yè)和82014家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)交易。在網(wǎng)采訂單總金額中，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品網(wǎng)采訂單金額9009億元，占全部網(wǎng)采訂單的93%。

　　國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國(guó)統(tǒng)一，累計(jì)印發(fā)39批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，絕大部分省份已完成30批落地任務(wù)。密切跟蹤醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展動(dòng)態(tài)，統(tǒng)一新增100多項(xiàng)新產(chǎn)品新設(shè)備價(jià)格項(xiàng)目。

　　2025年共追回醫(yī)?；?42億元

　　2025年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家。

　　2025年，醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失30億元。

　　2025年，全國(guó)共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金155.8萬(wàn)元，通過(guò)舉報(bào)途徑追回醫(yī)?；?7.4億元。

　　2025年，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)累計(jì)歸集各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售端藥品耗材追溯碼信息1001.82億條，接入102.73萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP及小程序上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢(xún)”功能，每日查詢(xún)量超過(guò)500萬(wàn)人次。

　　2025年，利用藥品追溯碼對(duì)倒賣(mài)“回流藥”開(kāi)展全鏈條精準(zhǔn)打擊，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣(mài)“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。

　　2025年個(gè)人賬戶共濟(jì)使用687.7億元

　　“十四五”期間醫(yī)?；鹄塾?jì)支出13.66萬(wàn)億元，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障，也為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展提供了有力支持。

　　全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)深化職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革，擴(kuò)大個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的人員范圍和資金使用范圍，2025年個(gè)人賬戶共濟(jì)使用687.7億元，促進(jìn)盤(pán)活存量資金，有效減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　醫(yī)保持續(xù)賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，逐步擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算覆蓋面，集采藥品耗材平均回款時(shí)間30天左右。積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保影像云建設(shè)，創(chuàng)新推動(dòng)醫(yī)保影像云省級(jí)集中帶量采購(gòu)，大力推進(jìn)醫(yī)保影像云索引上傳，全年歸集索引數(shù)據(jù)3.13億條，部署開(kāi)展全國(guó)醫(yī)保影像云跨省秒調(diào)閱服務(wù)。

　　建立以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制，創(chuàng)新藥從上市到納入醫(yī)保的時(shí)間大大縮短，2018年至2025年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷(xiāo)售額超過(guò)7000億元，其中醫(yī)?；鹬С龀^(guò)4800億元。制定首版商保創(chuàng)新藥目錄，共納入19種創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品，其中1類(lèi)新藥9種。

　　支持中國(guó)醫(yī)藥“走出去”。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)起建設(shè)的中國(guó)藥品價(jià)格登記系統(tǒng)2025年12月上線運(yùn)行，截至2026年2月，已為15家企業(yè)開(kāi)具藥品價(jià)格證明，實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)藥“價(jià)格身份證”海外版零的突破。