多管齊下惠民減負 廈門醫保綜合改革助力公立醫院高質量發展

　　“現在住院結算越來越方便，醫保保障越來越好，咱們老百姓看病更有底氣了。”在廈門大學附屬第一醫院出院結算窗口，剛辦完出院手續的市民張先生拿著清單感慨道。這一真切的獲得感，源自廈門市醫保局以醫保改革為引擎、以基金效能為核心、以群眾需求為導向的系統性治理實踐。自2017年組建以來，市醫保局深入貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導的發展方向。“十四五”時期，正值醫保改革深化攻堅的關鍵階段，市醫保局緊扣黨的二十大提出的“覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續”的目標要求，深化“三醫”協同發展和治理，通過醫保支付、定點規劃、綜合監管、醫藥供給、待遇保障、政務服務“六位一體”系統集成綜合改革，推動公立醫院實現從粗放式規模擴張到精細化提質增效的深刻轉型，讓醫療保障的陽光普照廈門百姓。

　　數據是最有力的證明。醫保基金從曾經的收支壓力較大轉變為如今的略有結余，在實現自身良性循環的同時充分發揮醫保基金戰略購買作用，積極支持公立醫院高質量發展。2017年至2023年間，廈門醫保基金對公立醫院的購買服務總量年均增幅達11%，比重從71%提升至77%。這背后，是“十四五”期間我市結合實際，從醫保支付賦能醫院提質增效、價格改革鼓勵技術創新、藥耗集采降低采購成本、待遇保障提供運營支撐、基金監管規范醫院內部管理、醫保政策支持專科發展等方面,全方位支持公立醫院發展的精準施策，是多部門協同發力的制度創新，更是“以人民健康為中心”發展思想的生動踐行。

　　筑牢保障根基

　　醫保基金池擴容提質強支撐

　　市醫保局通過推行全民參保和構建多層次保障體系，有效拓寬基金總盤、夯實保障基礎，為公立醫院的穩健運營提供了堅實的資金支持。

　　在參保擴面工作中，創新推出“一人一檔+網格通”全民參保系統，深化與稅務、教育等部門協同聯動，聚焦新生兒、大學生等重點人群精準發力，實現全市戶籍人口基本醫保參保率穩定在96%以上。在此基礎上，健全基本醫保籌資和待遇調整機制，落實居民醫保連續參保激勵政策，明確一個醫保年度，職工、居民醫保綜合保障水平分別達120萬元、60萬元，讓醫保待遇更有溫度。

　　多層次保障體系的完善讓民生保障網絡愈發牢固。市醫保局牽頭推動的公益普惠型商業補充保險“惠廈保”，年投保人群連續四年突破百萬，將更多創新藥納入商保支付范圍，既有效化解群眾因病致貧風險，又為公立醫院在基本醫保之外拓寬了多元收入渠道。大病保險與醫療救助制度有效銜接，“醫保+公證”服務點的六區全覆蓋，以及在廈臺胞與本市居民同等的醫保待遇，更彰顯了醫保的普惠性與包容性。

　　深化支付改革

　　績效激勵推動醫院高質量發展

　　作為醫保政策的“指揮棒”，支付方式改革積極推動公立醫院發展。市醫保局以DIP（按病種分值付費）支付方式改革國家級示范點為契機，通過機制創新讓醫保基金“花在刀刃上”，以價值付費促進價值醫療發展，提升醫保支付精細化水平，有效遏制了無效、低效診療對醫療資源和醫保基金的浪費，提升群眾就醫體驗感的同時，也鼓勵醫院提質增效，以經濟杠桿有效地引導醫療機構主動控成本、降藥耗、優服務，推動醫院回歸公益性、走向價值醫療和高質量發展。

　　資金周轉難題曾是制約公立醫院發展的痛點。對此，市醫保局創新推出醫保基金“日撥、月結、季審、年清”機制，開展“即時結算”試點，依托業財銀一體化結算系統，將醫保基金撥付周期從月縮短至日，有效緩解醫院墊支壓力。同時，以公立醫院上年度月均醫保支出為基數，結合收入結構等因素，合理確定1個月左右的預付金規模，為醫院注入穩定的流動資金。

　　績效激勵機制的建立更讓“優勞多得”成為現實。在DIP總額預算基礎上，開展醫保基金績效管理試點工作，通過設置5個維度70余項評價指標，從診療效率、服務質量、人才培養等維度對醫院醫保運行質效進行綜合評估。對CMI（病例組合指數）高于同級別平均水平的醫院，給予最高13%的支付系數獎勵；國家及省重點專科更可享受最高10%的系數疊加。這種差異化激勵政策，引導公立醫院從“拼規模”轉向“拼技術”“拼服務”，形成錯位發展的良好格局。

　　DIP病種目錄的精細化管理則為診療創新提供支撐。持續探索日間病種和門診病種支付，鼓勵公立醫院開展日間手術和日間診療，住院基層病種增加至95個，加快推動分級診療。優先保障急危重癥、多學科診療病例費用，讓醫院敢于收治疑難病癥、勇于開展技術創新。

　　廈門大學附屬第一醫院黨委副書記、院長張福星表示，醫保支付方式改革引導醫院收治疑難危重的病人更多了，醫院的病種結構也發生變化，比如說醫療服務收入占比會更高，主要是靠技術提升，這就是公立醫院高質量發展的內涵所在。

　　聚焦降本增效

　　集采與價改重塑收入結構

　　藥品和醫用耗材采購成本高、醫療服務價格不合理，曾是公立醫院運營的突出矛盾。我市充分發揮醫保戰略性購買優勢，通過集采擴圍與價改優化，為醫院“減負增效”。

　　在藥耗集采方面，廈門已落實國家、省際及省級組織的46批次藥械集中采購和使用工作，其中藥品819種，耗材55類，年均為公立醫院減少采購資金超5億元，累計兌現集采結余留用資金超1.3億元。對集采中選產品使用情況好的醫院，給予績效點數獎勵；對國家談判藥品實行優先保障，不占用醫院總額指標、不納入DIP調節系數計算，已累計優先保障15.32億元國談藥品費用，讓創新藥械更快惠及患者。針對國家集采未覆蓋的低值醫用耗材，通過自主組織或參與市際聯盟集采，進一步降低采購成本與廉政風險。

　　醫療服務價格改革則讓醫院收入結構更趨合理。市醫保局完善價格動態調整機制，兩輪調價共調增1053個醫療服務項目。在調價過程中，優先向精神、兒科、中醫等薄弱學科傾斜，對高難度、高風險手術給予政策加分，讓醫療服務價值得到合理體現。同時，簡化新增醫療服務項目審批流程，國家區域醫療中心引進的新技術可“隨時申請、隨時受理”，填補省內空白的項目可免初審直接上報，為醫院技術創新鋪路搭橋。

　　廈門大學附屬心血管病醫院結構性心臟病科負責人陳翔表示：“像我們做的一些心臟手術，還是比較有技術難度，基本上都是五六個小時一臺，有相應更匹配的賦值，對我們整個團隊都有很大的鼓勵。”

　　賦能專科發展

　　特色品牌提升核心競爭力

　　公立醫院的高質量發展，離不開重點專科的引領。市醫保局針對性出臺扶持政策，為中醫、精神等特色專科發展注入“強心劑”，助力醫院打造核心競爭力。

　　在中醫藥發展方面，實行“同病同質同分、特色病例加成”政策，在中醫病種與對應西醫病種同分的基礎上，對于中醫藥治療率高于50%的病例疊加不低于10%的分值獎勵；對中醫藥治療率高于同級別均值的醫院，給予最高5%的支付系數獎勵。這些政策讓“中西醫同病，異治優價”得以實現，推動中醫藥在常見病、慢性病防治中發揮更大作用。

　　聚焦精神衛生這一民生需求，市醫保局將符合條件的精神專科醫院全部納入醫保協議管理，設立精神類病種按床日分期輔助目錄，對疾病急性期治療給予不低于20%的分值加成，鼓勵三級精神專科醫院提升急重癥診療能力。政策的精準扶持，推動薄弱專科發展壯大，進一步充實廈門醫療服務供給。

　　科技賦能服務

　　智慧醫保提升就醫體驗

　　“刷臉就能結算，不用帶醫保卡，太方便了！”在廈門多家醫院，刷臉就醫已成為常態。這背后，是市醫保局以信息化建設為支撐，推動醫保服務從“人辦”向“智辦”的轉型。

　　依托國家和省醫保信息化平臺，市醫保局推動醫保技術與院端服務深度融合，實現醫保服務站覆蓋全市公立醫院達19家，醫保臺胞服務站覆蓋18家。刷臉結算、自助服務終端、離線支付等便民舉措全面落地，醫保定點協議網簽、“網上辦”“掌上辦”等服務模式不斷優化，讓群眾就醫“少跑腿、快辦事”。

　　數據賦能更讓醫院管理愈發精細。通過建立大數據分析預警系統，為醫院提供績效指標比對、診療行為監測等服務，引導醫院精準管控成本、規范診療行為。信用就醫“親情付”、新生兒醫保參保報銷“秒批”、生育津貼“待遇找人”等服務，以及符合規范的“互聯網+醫療”納入醫保支付，讓智慧醫保的紅利惠及更多群眾。

　　在廈門市婦幼保健院產科病房的新生兒父親林先生接受采訪時表示，新生兒參保報銷“一鍵秒批”這個政策比2020年的時候更加便捷，以前只能新生兒媽媽去線上辦理，現在新生兒爸爸都可以完成這個操作，對他們來說是很省心省力的，在結算的時候，提供兒童醫保碼就可以，非常便利。

　　筑牢監管防線

　　源頭治理守護基金安全

　　基金安全是醫保事業的生命線。市醫保局構建“智能監控+源頭治理”的監管體系，既守住基金安全底線，又引導醫院規范運營。

　　在智能監管方面，依托藥耗追溯碼應用“廈門經驗”，實現藥品耗材追溯信息全量采集，結合醫保智能監控知識庫、多場景騙保數據模型，常態化開展數據篩查分析，通過非現場監管與現場檢查相結合的方式，精準打擊藥耗串換、過度診療等違規行為。

　　“三函四化”分類處置機制則體現了監管的科學性與嚴謹性。通過“一提醒二約談三稽核”的三函管理機制遞進式管理，將違規苗頭遏制在萌芽階段；按照“扯袖紅臉常態化、違規輕處理多數化”等原則，既加強政策培訓引導醫院知法守法，又對嚴重違規行為嚴肅處置，推動公立醫院形成自我約束、良性發展的內控機制。

　　中國式現代化，民生為大。廈門市醫保局始終堅持以人民健康為中心，從待遇保障到服務優化，從技術賦能到監管創新，以系統思維破解醫改難題，推動“三醫”協同機制更加健全，讓公立醫院的發展活力得到進一步釋放。立足“十五五”，廈門市醫保局將繼續把改革方向精準錨定在提升基金共濟效能、完善多元保障格局、強化醫療服務供給上，引導醫療資源優化配置，驅動醫院提升診療質量與運營效率，全面賦能其向內涵式、精細化、高質量發展轉型升級，進一步將成果轉化為群眾看得見、摸得著的醫保獲得感，為健康廈門建設書寫堅實的醫保答卷。

　　（廈門日報記者 劉蓉 張玉榕 通訊員 夏一保）